■ 耿鸿武、叶小芳等
   2019年，国家医疗保障局按照 “国家组织、联盟采购、平台操作”的总体思路，积极开展了 “4+7”药品带量采购，三轮四批的国家联采 （VBP）试点工作政策逐渐迭代完善，国家集中采购逐步常态化。高值医用耗材领域也将启动首轮国家联采的试点。同时，按照国家要求，各省也将会利用省级集中采购平台广泛地进行带量采购的探讨，做到应采尽采。
   本文对2019~2020年初全国31个省、333个地级市耗材集中采购数据进行了整理分析，从医保集中采购新政的影响，全国耗材集中采购情况、特点与趋势等层面入手，归纳总结了国家医保局成立后对医用耗材集中采购进行的宏观布局，医用耗材集中采购的现阶段特点与趋势，为今后集中采购工作的开展及完善提供了参考和依据。
   笔者认为，我国医保主导下的集中采购仍处于过渡期，未来的发展将呈现出“1123”的特点，即一个系统，一套编码，两级平台，三级操作。一个系统是指全国统一集中采购信息系统；一套编码是指全国统一的医疗保障业务信息编码；两级平台是指全国药品耗材招标管理平台&省级集中采购管理平台；三级操作是指国家操作&省级或联盟操作&地市或联盟、医联 （共）体操作。
   未来，我国医用耗材集中采购的趋势将呈现以下几个特点。
   三种集采思路将进一步延续和完善。
以带量采购为抓手的降价效应将持续。目前，国家集中采购的主体思路和方向已经明确，国家层面会继续扩大带量采购范围（过一致性评价品种）试点目录，同时鼓励地方试点。地方会积极对接国家中标目录，并按照 “国家思路”对目录外的品种进行集中采购试点探索。在国务院医改领导小组的2号文和3号文中明确地对医药耗材，特别是高值耗材的带量采购作出了安排，未来带量采购将成为主要方式，2020年9月底前，综合医改试点省份要率先探索对未纳入国家组织集中采购的药品和高值医用耗材开展带量采购，其他省份也要积极跟进。可以预见的是，国家医疗保障局也将选取重点高值耗材品种实施“带量采购”试点工作或采用跨区域联合带量采购的方式。从2019年国家和各地的试点降价幅度看，大部分都在50%以上，降价的主旋律没有改变。
   坚持分类集中采购，多种采购方式并存。2019年7月，国务院办公厅发布的《治理高值医用耗材改革方案》中提出完善分类集中采购办法，明确 “按照带量采购、量价挂钩、促进市场竞争等原则探索高值医用耗材分类集中采购。所有公立医疗机构采购高值医用耗材须在采购平台上公开交易、阳光采购。对于临床用量较大、采购金额较高、临床使用较成熟、多家企业生产的高值医用耗材，按类别探索集中采购，鼓励医疗机构联合开展带量谈判采购，积极探索跨省联盟采购。对已通过医保准入并明确医保支付标准、价格相对稳定的高值医用耗材，实行直接挂网采购”。结合地方实践及国家文件精神等，我们预判，带量采购不会是唯一模式，准入谈判、挂网采购、集中招标等模式将继续与之并存。各省市在探索中还会创造出多姿多彩的新的采购方式。
   省地市标价格联动，促进价格公开透明。2019年12月，国家医保局表示重点做好以下工作：一是部分省份已形成区域联盟，实现价格联动，下一步将建立全国医用耗材监控平台，实现全国范围内数据共享；二是建立全国价格共享平台，实现全国范围内省级药品、耗材集中采购信息共享；三是形成全国医疗器械价格联动机制，实现 “一省挂网、全国可采”。目前，全国大部分省份医用耗材集中采购采取阳光挂网的模式，定期进行价格联动。未来，随着国家药管平台的建立和信息化建设的进一步完善，全国医用耗材采购价格也将趋于公开透明。
   三项与集采相关机制待完善。医保支付方式改革持续深入，医保准入目录建立。2020年3月，国家医疗保障改革的方案出台，明确了未来医保改革的目标、方向和实施路径。支付方式改革从底层逻辑改变了医疗机构的现行价值逻辑，将会对未来的采购行为产生重大影响。药品与耗材医保准入机制将逐渐完善，可以预见的是，医用耗材的医保准入目录即将出台，这一新机制对未来医疗机构的医疗和医生处方行为都将产生重要影响。
   医用耗材医保支付标准与集采价格的协同。 《治理高值医用耗材改革方案》提出 “科学制定高值医用耗材医保支付标准，并建立动态调整机制。对类别相同、功能相近的高值医用耗材，探索制定统一的医保支付标准。”医用耗材的医保支付标准这项工作始终滞后于药品，在2020年国家医保局的工作要点中，此项工作被列入。各地也在这个方面进行了很多有益的探索，如天津最早提出对一次性医用耗材实行基准价管理，医院议价越多，收入越多；浙江曾表态要参照药品医保支付标准的制订办法研究高值医用耗材的医保支付标准，山西、南京、济南等地探索医保支付标准与带量采购价协同。未来医保支付价格对行业的影响将比中标价格的影响更大，如何合理的建立中标价格与医保支付价格的关系，成为未来探讨的重点。
   医保基金预付和结算机制的探讨。《国家组织药品集中采购和使用试点方案》提出， “医保基金在总额预算的基础上，按不低于采购金额的30%提前预付给医疗机构。有条件的城市可试点医保直接结算”，在2019年各地医用耗材带量采购的试点中，部分地区延续了此做法，进行了实验性探索，如京津冀联盟及安徽、江苏、山西等省及济南、辽阳等多个地市在带量采购中均建立了医保基金预付制度。另外，在国家政策层面的各个政策中，均提出推行 “医保基金与供应商直接结算货款”，提高基金的使用效率，降低交易成本，解决医疗机构拖欠货款的问题。目前，已经有试点省份开始进行此方面的探索，如福建省、陕西省等。医保直接结算货款绝不是表面上对于票据几票的管理，而是对资金流的合理规划，对未来的经营活动将会产生引导作用。
   两级集中采购平台的建立和信息共享。国家医疗保障局成立以来，把信息化建设放在了举足轻重的地位，着手进行国家医疗保障信息平台建设，药品和医用耗材招采管理是此系统的一个子系统。该子系统的业务目标是实现全国统一的药品和医用耗材的招采监督和管理，通过统一药品和医用耗材目录的标准，支撑省级 （包括统筹区和医疗机构）招标采购工作，实现采购目录编码、价格共享联动、采购组织规划、数据汇聚治理、监管监测预警的统一，实现四级机构 （中央、省级、统筹区、医疗机构）、若干个联合采购基本主体的全国统一公共医保采购市场，推进价格等相关信息互联互通、资源共享。目前全国31个省（区、市）均已建立网上集中采购平台并实现阳光采购，部分地市也建立了自己的平台。省级平台未来将以国家医保信息平台为依托，逐渐完善功能，实现集采、议价、挂网、结算等功能，互联互通的局面将形成全国一盘棋。
   三项集中采购创新机制待发展。跨区域联盟VBP。从国家集中采购政策层面，鼓励跨区域的联合采购。自2016年三明联盟成立以来，相继出现了多个采购联盟，如京津冀、耗材联盟、华东联盟等，探索中总结了联合 “团购”的经验，是解决 “价格孤岛”的有效方法。2020年3月，三明联盟再次启动19城市的 “团购”进行试点和探索，京津冀联盟也进一步扩容为3+6，陕西耗材联盟进一步扩展到药品+耗材；江苏、山东省内的采购联盟出现，如山东的青淄烟潍威五市联盟、菏泽临沂联盟等。另外，国家未来将鼓励医保基金省级统筹和探索跨区域基金预算试点，随着统筹规模的扩大，势必促进跨区域 “团购”规模的扩大。
   第三方GPO“团购”。2016年，上海、深圳等地陆续地推出GPO采购模式，经过近年来的完善和发展，有进一步扩大的趋势。尤其是分析全球GPO的发展与医保支付制度的推行和发展有着千丝万缕的关联。因此，2020年这个我国新医保机制改革的元年有可能成为GPO采购的分水岭，GPO发展的春天或将到来。除目前政府主导的上海、广州、深圳GPO外，国内第三方GPO的发展也方兴未艾。对标发达国家，尤其是美国的GPO，也许可以为我国未来GPO提供更多的发展空间。
   医联 （共）体议价采购。在国家卫生分级诊疗政策的推进下，医联体和医共体随之产生，尤其是2020年的新冠肺炎疫情对未来的基层医疗体系的建设提出了更高的要求，未来国家一定会更大力度推进此政策的实施。医联体医共体将成为未来决定产品选择、议价、采购、核算的主体，这一变化将会使过去集中采购方式带来改变。目前，纵观全国各地的试点，共有四种不同性质的联合体，性质不同也决定了其采购方式的不同。集中采购一定会因此改变。
   集中采购新规呼之欲出。我国医用耗材集中采购在动态中发展，逐渐完善。从过去一个阶段医药行业的改革发展路径来看，医药行业的今天就是医用耗材的明天，因此今天医药行业所面临诸多挑战在未来的1~2年中医疗耗材领域都会出现。我们认为，医保系统一定会在这个阶段试点的基础上对集中采购提出新的要求，集中采购的新规呼之欲出。
   （本文摘自医疗器械蓝皮书 《中国医疗器械行业发展报告 （2020）》）